Puntos de acción
En los diabéticos con enfermedad renal crónica, el uso de terapias orales que están despejadas por vía renal se asocia con un mayor riesgo de episodios hipoglucémicos.
El aclaramiento de la metformina y las sulfonilureas alguna es altamente dependiente de la función renal.

Por Mark Abrahams, MD
Comentado por Loren Wissner Greene, MD, MA (Bioética), Profesor Clínico Asociado de Medicina de la NYU School of Medicine, Nueva York, NY
Publicado el: 03/13/2012

Según los Institutos Nacionales de Salud (NIH), aproximadamente el 40% de los adultos con diabetes tienen algún grado de enfermedad renal crónica (ERC). 1 Eso es un montón de pacientes, tal vez más de uno podría pensar.

¿Qué debemos hacer de manera diferente para estos pacientes? Claro, que debería estar recibiendo un inhibidor de la enzima convertidora (IECA) o un bloqueador del receptor de la angiotensina (ARA II) para la protección renal y la presión arterial y los lípidos deben ser manejados agresivamente, pero ¿cómo lo hace (o debería) nuestro enfoque de la gestión de su tratamiento antidiabético cambiar?

Podríamos considerar la adopción de un enfoque más agresivo para su control glucémico. En los ensayos clínicos, el control estricto de la glucemia ha demostrado ser el principal determinante de la disminución de las complicaciones microvasculares. 1 Sin embargo, una vez que hemos decidido la agresividad para manejar la glucemia, la elección de qué antidiabético de usar (y la forma de dosis de la misma) es especialmente importante en estos pacientes.

Por desgracia, cuando la estrategia terapéutica consiste en maximizar el control glucémico, el riesgo de hipoglucemia aumenta también -. En frecuencia y severidad 2 . Los pacientes que toman antidiabéticos orales que se eliminan principalmente por los riñones son particularmente susceptibles 1 Por otra parte, cabe señalar que las personas mayores los pacientes también están en mayor riesgo. 3

Los errores de dosificación son comunes en pacientes con insuficiencia renal crónica y puede causar malos resultados. 3 drogas por vía renal debe ser borrado de la dosis ajustada en base a la depuración de creatinina o la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR). Las reducciones de dosis, alargando el intervalo de dosis, o ambos, puede ser necesaria. 3

Como la metformina es de casi el 100% excreta por vía renal, está contraindicado en una serie de pacientes: cuando la creatinina sérica es superior a 1,5 mg / dl en hombres o 1,4 mg / dl en mujeres, en pacientes mayores de 80 años, o en pacientes con infección crónica la insuficiencia cardíaca. La principal preocupación aquí es que los de otras condiciones de hipoxia (por ejemplo, infarto agudo de miocardio, infecciones graves, enfermedades respiratorias, enfermedades del hígado) puede aumentar el riesgo de acidosis láctica. Debido a este peligro, ya pesar del hecho de que la metformina es generalmente la primera línea recomendado el tratamiento de la diabetes tipo 2, se debe tener precaución al considerar la metformina en pacientes con insuficiencia renal. 3

Del mismo modo, las sulfonilureas se debe utilizar con precaución en pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica. El aclaramiento de ambos sulfonilureas y sus metabolitos es altamente dependiente de la función renal. Como estos episodios, las graves y continuas de hipoglucemia debido al uso de sulfonilureas se han descrito en pacientes en diálisis. 2

A pesar de que el agente antidiabético se selecciona, la HbA1c y la función renal debe ser monitoreada regularmente y el régimen antidiabético ajustada adecuadamente. Como los pacientes con diabetes tipo 2 tienden a progresar con el tiempo, la mayoría se requerirá una combinación de los agentes para lograr el control glucémico deseado. Estas combinaciones deben ser elegidos cuidadosamente en los pacientes con ERC. 1

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